Psychologiepraktijk Anima Algemene informatie Aan de slag Contact Aan de Slag Voor wie? Wanneer? Welke stappen? Aanmelden Aanmeldformulier LET OP, het formulier kan niet tussentijds opgeslagen worden. Verzamel eerst alle gegevens. Persoonlijke gegevens1. Achternaam* 2. Voorletters* 3. Voornaam* 4. Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ 5. Straatnaam* 6. Huisnummer* 7. Postcode* 8. Woonplaats* 9. Telefoonnummer* 10. Alternatief telefoonnummer 11. Email* 12. Burger Service Nummer (BSN)* Zorgverzekeraar13. Bij welke zorgverzekeraar heb je een polis afgesloten?* 14. Heb je een restitutiepolis?* Ja Nee Ik weet het niet 15. Verzekeringsnummer* Huisarts16. Naam huisarts* 17. Straatnaam huisartspraktijk* 18. Huisnummer huisartspraktijk* 19. Postcode huisartspraktijk* 20. Woonplaats huisartspraktijk* Reden van aanmeldingWat is de reden dat je hulp zoekt?21. Wat is de reden dat je hulp zoekt?*22. Sinds wanneer bestaan deze klachten?* 23. Zijn de klachten acuut ontstaan?* Ja Nee 24. Was er een specifieke aanleiding?* Ja Nee Misschien 25. Zo ja welke?*26. Welke ingrijpende gebeurtenissen heb je meegemaakt in je leven?*27. Welke gebeurtenis(sen) staan nu op de voorgrond in je klachten?*28. Wat is je hulpvraag?*(Voorgaande) psychische en medische hulp29. Heb je eerder psychische hulp gehad?* Ja Nee 30. Zo ja, wat was de reden?31. Bij welke instelling/praktijk was dit en wanneer? 32. Heb je lichamelijke klachten?* Ja Nee 33. Zo ja, welke lichamelijke klachten heb je?34. Ben je hiervoor onder behandeling van een specialist? Ja Nee Niet van toepassing 35. Gebruik je medicatie?* Ja Nee 36. Zo ja, welke medicatie gebruik je en in welke dosering?37. Sinds wanneer gebruik je deze medicatie?Opleiding38. Wat is de hoogste opleiding die je volgde?* Basisonderwijs VMBO/MAVO HAVO VWO (atheneum/gymnasium) MBO HBO/WO Niet van toepassing 39. Heb je bij de hoogste opleiding een diploma behaald?* Ja Nee 40. Wat is je huidige beroep?* 41. Hoeveel uur werk je gemiddeld per week?* Gezinssituatie42. Burgelijke staat* Alleenstaand Samenwonend Getrouwd / geregistreerd partnerschap Gescheiden Weduwe / Weduwnaar 43. Heb je kinderen?* Ja Nee 44. Indien ja, wat is hun naam en geboortedatum45. Indien ja, wonen de kinderen bij jou?* Niet van toepassing Ja, fulltime Ja, maar gedeeltelijk Nee 46. Heb je de mantelzorg over een familielid of vriend?* Ja Nee Soms 47. Zijn er psychische problemen in je familie?* Ja Nee Misschien 48. Zo ja, bij wie en welke problemen betreft dat?Intoxicaties49. Hoeveel koppen koffie drink je per dag?* 0 1-4 5-8 Meer dan 8 50. Hoeveel glazen alcohol drink je per week?* 0 1-4 4-7 8-14 15-21 Meer dan 21 glazen 51. Hoe vaak drink je per keer 6 glazen alcohol of meer?* Nooit Minder dan eenmaal per maand Maandelijks Wekelijks (Bijna) dagelijks 52. Hoeveel sigaretten rook je per dag?* 0 1-5 6-10 11-15 meer dan 15 53. Hoe vaak gebruik je drugs? Nooit Maandelijks of minder 2-4 keer per maand 2-3 keer per week 4 keer of vaker per week 54. Welke drugssoorten gebruik je?*Vink alle toepasselijke opties aan Niet van toepassing Cannabis Cocaine Speed GHB Heroine Methadone XTC / MDMA Anders 55. Eventuele extra informatie: